心脏外科医生：别只盯着胆固醇
菲利普·奥瓦迪亚（Philip Ovadia）是一位美国心脏外科医生、Ovadia Heart Health 创始人，也是《Stay Off My Operating Table》和《Stay Off My Kitchen Table》的作者。他自述从事心脏外科约 25 年，近十年逐渐把关注点转向代谢健康与心脏病预防。
在 The Primal Podcast 的这场访谈中，他把一个常见的体检焦虑，放进了更完整的身体环境中讨论：胆固醇升高，究竟意味着什么？以下整理他的主要观点与解释。
胆固醇升高之后，还要问什么？
主持人带来一位观众的问题：开始低碳、生酮饮食后，甘油三酯较低、HDL 较高，总胆固醇和 LDL 却大幅上升，医生建议立即使用他汀。这种情况是否应该恐慌？
奥瓦迪亚的回答是，先把信息补全。
他反对把胆固醇视为心脏病的首要驱动因素，但也明确说，胆固醇并非毫无意义，更不是与心脏病完全无关。仅凭总胆固醇、LDL，甚至加上 ApoB，仍不足以回答一个人的实际风险。
同一个数值背后，可能是不同的代谢状态、脂蛋白颗粒分布和血管情况。要理解风险，需要继续追问：有没有胰岛素抵抗？有没有炎症？血管里是否已经出现斑块，斑块又是否在进展？
对于低碳饮食后的血脂变化，他还区分了平均反应与个体差异：并不是所有人的 LDL 都会明显上升，部分“高反应者”才会出现大幅变化。原本较瘦、处于减重阶段，都是他谈到的相关因素，而具体机制仍在研究中。
他把胰岛素抵抗放在解释的中心
沿着这条思路，奥瓦迪亚梳理了胰岛素抵抗影响血管的三条路径。
第一条是血糖。胰岛素抵抗会让血糖更容易升高、波动；在他的解释中，血管内壁受损后，胆固醇进入血管壁，才更容易参与后续病变。
第二条是脂蛋白颗粒。LDL 并不是完全相同的一类颗粒，还可以区分为较大、较轻的颗粒，以及小而密的颗粒。他把小而密的 LDL 视为更容易参与炎症和斑块形成的一类，把大颗粒视为无致斑块作用的一类；胰岛素抵抗会让颗粒分布偏向前者。这也是他坚持继续检查颗粒特征的原因。
第三条是一氧化氮。它参与血管舒张和保护，而胰岛素抵抗会干扰身体生成一氧化氮的过程，使血管更容易受损，也更容易出现高血压。
内脏脂肪则与这几条路径相互连接。按照他的论述，内脏脂肪释放的信号物质参与胰岛素抵抗，因此，减少内脏脂肪既是干预目标，也是观察代谢变化的一个方向。
为什么他把注意力转向加工食品？
谈到饮食，奥瓦迪亚把问题追溯到现代食物环境：高度精制的碳水化合物、甜味剂，以及工业加工的植物油和种子油，越来越多地出现在日常餐桌上。
他尤其反对精制糖与这类油脂的组合，认为它们会从胰岛素抵抗、炎症和肠道损伤等多条路径影响心血管健康。主持人举出的例子包括甜甜圈、饼干、糖果和精制烘焙食品。
这里也有一个区分：他没有把少量、天然形态的糖与现代大量摄入的精制糖完全等同起来，而是强调摄入量、加工方式，以及全年持续供应的变化。
对于天然动物性食物中的饱和脂肪，他持相反立场。他认为，肉类、黄油和乳制品中的天然脂肪具有保护作用，反对因担心心脏病而一概限制这些食物，并用“肉是良药”概括自己的饮食主张。
这种判断也来自他对患者变化的观察：有些人改变饮食后，多项健康指标改善，LDL 却上升。这让他更愿意追问整个代谢环境发生了什么，而不是仅凭一个数值否定全部变化。
吃进去，还要能吸收和利用
不过，奥瓦迪亚也遇到过另一类患者：已经照着饮食建议做了，却没有获得预期的改善。
这让他把注意力进一步转向肠道。食物进入嘴里之后，身体还要完成消化、提取营养和利用营养。肠道如果持续发炎、受损，改变菜单也未必能立刻解决问题。
他把这部分概括为三个相连的因素：营养密度、生物利用度、肠道健康。 食物含有什么，以及身体最终能得到什么，需要放在一起考虑。
运动同样没有被排除在外。对于时间和精力有限的人，他更优先安排抗阻训练，希望通过建立和维持肌肉来改善胰岛素抵抗。他同时说明，这不代表跑步等有氧运动没有价值，也不代表它们有害。
用三个 I，把检查串起来
回到最初的血脂焦虑，奥瓦迪亚提出了三个容易被忽略的 I：Insulin resistance、Inflammation、Imaging，也就是胰岛素抵抗、炎症和影像检查。
在他的评估思路中，三者分别回答不同的问题：
- 胰岛素抵抗： 结合空腹胰岛素与空腹血糖计算 HOMA-IR，也可以使用脂蛋白胰岛素抵抗评分 LP-IR。甘油三酯较低、HDL 较高提供了线索，但他不愿只凭这两个数值作判断。
- 炎症： 观察超敏 C 反应蛋白，也就是 hs-CRP 等指标，进一步了解身体所处的炎症环境。
- 影像： 通过冠状动脉钙化扫描（CAC）或冠状动脉 CT 血管造影（CCTA），了解是否存在斑块，并观察后续变化。
此外，他会借助 NMR 等检测方式了解脂蛋白颗粒大小，区分以大颗粒为主的 A 型和以小颗粒为主的 B 型。按照他的临床观察，这种分布可能随代谢状态改变，而长期胰岛素抵抗形成的变化，也未必能在一两个月内全部逆转。
血液检查和影像检查因此承担了不同任务：前者帮助理解代谢环境，后者直接观察冠状动脉。仅靠血液数值，无法直接知道血管里有没有斑块、斑块是否在增加。
谈他汀时，他关注获益的大小与对象
奥瓦迪亚对他汀的主要担忧，是长期使用可能增加胰岛素抵抗。他也提到，传统心脏科医生会认为，即使存在这方面影响，用药仍有净获益；他的疑问则是，这种获益究竟有多大，又落在哪些人身上？
讨论一级预防，也就是尚未发生过心肌梗死的人群时，他引用的数字是：约 80—120 人服用他汀五年，其中一人避免一次非致死性心肌梗死。他据此认为，这一人群的平均获益幅度较小。
他进一步主张，他汀在一级预防中没有显示出延长寿命、降低全因死亡率的作用，并认为已经改善胰岛素抵抗和炎症、代谢健康的人无法从中获益。这是他质疑仅凭胆固醇升高就启动治疗的主要理由。
他关注的是，不能把人群的平均结果直接当成每个人都能得到的获益，还要进一步了解哪些人可能获益、哪些人可能没有获益。
饮食改善后，仍然需要重新评估
谈到高血压时，奥瓦迪亚明确承认，真正存在的高血压仍会增加心脏病风险，即使一个人已经在低碳或生酮饮食中。
他的临床经验是，部分患者的代谢状态改善后，用药需求也可能改变，但原来的处方没有随之调整。另一方面，胰岛素抵抗改善之后，也可能仍有其他原因维持着高血压。
因此，他不希望人们把低碳、生酮或纯肉饮食理解成能够解决一切的“魔法”，更不希望听完后就自行停掉所有药物。药物是否还需要、剂量是否合适，应与理解个人情况的医生共同判断。长期形成的问题，也可能需要更长时间才能改善。
访谈最后，话题落回一顿饭。被问到自己最推崇的护心餐时，他选择的是一块带脂肪的牛排，也可以搭配鸡蛋和黄油。
这个选择延续了他的整套饮食主张：重视动物性食物的营养密度和生物利用度，并通过低碳、生酮饮食改善胰岛素抵抗。他还把酮体与抗炎、心肌供能联系起来，作为支持生酮饮食的理由。
围绕植物性饮食，他同样持鲜明的反对立场，认为动物性食物提供的营养更容易被人体利用，并在新书中用合作者多年纯素饮食的经历展开讨论。对他而言，饮食选择最终需要与真实的代谢状态、身体感受和血管情况联系起来。
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参考信息
- 访谈原片：Heart Surgeon: NEW Science To Stop Plaque & Unclog Your Arteries，The Primal Podcast，2026-09-26。
- 医生背景：Ovadia Heart Health 官网。正文观点按访谈完整英文字幕整理。
- 原节目说明：内容用于教育和信息分享，不能替代专业诊断与治疗。